아무리 꼼꼼하게 보험을 가입해도, 정작 보험금을 청구할 때 거절당하는 경우가 생각보다 많습니다.
특히 암, 뇌출혈, 급성심근경색 등 중대한 질병으로 고통받는 상황에서 보험금까지 받지 못하면 정신적·경제적으로 이중고를 겪게 되죠.
이 글에서는 실제로 자주 발생하는 보험금 거절 사유 5가지를 소개하고,
이런 사유를 사전에 예방하는 방법까지 정리해드립니다.
보험을 이미 가입했거나, 이제 막 가입하려는 분들에게 꼭 필요한 내용입니다.
✅ 1. 고지의무 위반
가장 흔하면서도 치명적인 거절 사유입니다.
보험 가입 시 자신의 건강 상태를 사실대로 알리지 않거나, 일부를 누락하면 고지의무 위반으로 간주돼 보험금이 거절될 수 있습니다.
예시
- 가입 전 건강검진에서 위염 유소견을 받았지만 병원에 가지 않아 고지하지 않음
- 스트레스로 정신과 상담을 2회 받은 사실을 기억하지 못해 미고지
예방 방법
- 최근 3개월 내 진료, 5년 내 입원·수술 이력은 반드시 체크
- 국민건강보험공단에서 진료내역 확인 후, 애매하면 보험사에 문의 후 고지
✅ 2. 면책기간 내 발병
암보험 등은 가입 후 일정 기간(보통 90일) 동안은 보험금 지급 책임이 면제됩니다.
이 기간 안에 질병이 발병하면 보험금 지급이 거절됩니다.
예시
- 보험 가입 후 2개월 만에 유방암 진단 → 면책기간(90일) 미만 → 부지급
예방 방법
- 보험 가입 시 약관 내 면책기간 항목 반드시 확인
- 병이 의심되는 상황에서는 보험 가입을 미루는 것도 방법
✅ 3. 계약 전 질병으로 판단
증상이 보험 가입 이후에 나타났다고 주장해도,
의무기록상 계약 이전에 증상이 있었거나 검사를 받았다면 보험사는 기존 질병으로 판단할 수 있습니다.
예시
- 보험 가입 1개월 전 위 내시경에서 '의심 소견' 기록 있음
- 가입 후 3개월 뒤 위암 확진 → 보험사 “기존 질병” 주장 → 보험금 거절
예방 방법
- 초진일, 증상 발현일, 조직검사일을 정확히 정리
- 필요 시 병원으로부터 **“증상은 가입 이후 발생했다”**는 소견서 확보
✅ 4. 약관상 보장 제외 항목 해당
약관에는 특정 상황이나 질환은 보장 대상에서 제외된다고 명시돼 있습니다.
예를 들어, 상해가 아닌 질병으로 인한 골절은 상해보험에서 보장받기 어렵습니다.
예시
- 골다공증으로 인한 자발성 골절 → 상해보험금 청구 → “질병기인 사고”로 거절
예방 방법
- 보험가입 전 약관에서 보장 제외 항목 체크
- 질병 보험, 상해 보험의 보장 범위 구분을 명확히 이해해야 함
✅ 5. 진단 기준 미충족
암, 뇌출혈, 심근경색 등은 각각 보험사가 정한 정확한 진단 기준이 있습니다.
의사가 암이라고 했다고 해서 곧바로 보험금이 나오는 것은 아닙니다.
예시
- 갑상선암 진단 → 경계성 종양(Bethesda III) → 보험사 “정확한 암 진단 아님”으로 거절
- 심근경색으로 입원했으나 심전도·혈액검사 수치 기준 미달
예방 방법
- 조직검사 결과, 진단서에 정확한 ICD 코드와 병명 명시
- 진단 기준이 애매할 경우, 전문 병원의 재진단 권유
📌 보험금 거절 사유 정리표
| 고지의무 위반 | 건강정보 누락 | 진료기록 확인 후 고지 |
| 면책기간 발병 | 가입 90일 내 발병 | 면책기간 이후에 보장 |
| 기존 질병 판단 | 진료이력 존재 | 초진일·소견서 확보 |
| 약관 제외 항목 | 보장 외 사고 | 약관 확인 및 상품 비교 |
| 진단 기준 미달 | 명확한 암 기준 미충족 | 조직검사·진단코드 확인 |
✅ 마무리: 보험은 가입보다 청구가 더 중요하다
보험은 만약을 위한 대비책입니다.
하지만 정작 청구 단계에서 거절당하면 심리적 충격은 물론이고 경제적 피해도 막심합니다.
보험을 가입하기 전, 또는 이미 가입했다면 지금이라도 다음을 꼭 체크하세요:
- 진료 기록 및 검진 이력 확인하기
- 약관 내 면책기간·보장제외·감액조건 확인하기
- 모든 고지사항은 보수적으로라도 솔직하게 고지하기
보험금은 받을 수 있는 권리입니다.
하지만 무심코 넘긴 기록 하나로 거절당할 수 있는 구조이기 때문에, 철저한 사전 점검이 필요합니다.
이 글이 여러분의 보험금 청구에 작은 도움이 되길 바랍니다.